망원1동우리동네키움센터 돌봄 이용 신청서
이용아동 기본정보	성명				아동전화번호
	생년월일	( 남 / 여 )			긴급연락처
	초등학교 학년 반
	주소
	건강상태	□허약		□보통		□건강		□기타( )
보호자	성명			관계			전화번호
	성명			관계			전화번호
이용료	월이용료 (프로그램용)		일시돌봄이용료			급식비(이용료 외)		간식비(이용료 외)
	5만원		무료 *프로그램 참여 및 급·간식 이용 시 추가 비용 발생)			10만원 (일식 5,000원*20일) *추후 조정될 수 있음		5만원 (일식 2,500원*20일) *추후 조정될 수 있음
급‧간식 신청여부	계좌번호 :				급식	Y / N
					간식	Y / N
가정환경	□ 맞벌이(부부 모두 전일제) □ 맞벌이(전일제+시간제) □ 3명이상 다자녀 가정아동 □ 기타( )
돌봄욕구	□ 상시돌봄 □ 일시돌봄 □ 긴급야간돌봄(*전날신청필수)				월~금 10:00 ~ 19:00 토(첫째, 셋째) 13:00 ~ 17:00 ( ) ( 요일 : ~ 21:00)
아동관련 참고사항	* 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 알러지, 복용하는 약 등)기재
연계기관	* 현재 연계된 기관 ex) 학교사회복지실, 지역아동센터 등
상기 아동에 대한 돌봄 이용을 신청합니다. ※ 급‧간식의 경우 3일전 미식사 요청시 환불 예정 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 시·군·구청장 귀하